Препараты для лечения ожирения у взрослых

Обзор фармакотерапии ожирения у взрослых.

Введение: Роль и цели медикаментозного лечения

Медикаментозная терапия является важным компонентом комплексного подхода к лечению ожирения, однако она должна использоваться исключительно как дополнение к изменению образа жизни, включающему здоровое питание, регулярную физическую активность и поведенческую модификацию. Лекарственные препараты, применяемые без этих фундаментальных изменений, как правило, неэффективны в долгосрочной перспективе. Ожирение следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее соответствующего подхода: большинство препаратов требуют длительного, а зачастую и пожизненного, применения для поддержания достигнутого результата. Важно донести до пациента, что при прекращении медикаментозной терапии ожидается повторный набор веса.

Ключевые цели лечения направлены на достижение клинически значимого, долгосрочного снижения и поддержания веса, а также на улучшение общего состояния здоровья. Снижение массы тела даже на 5–10% может значительно уменьшить риски сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые патологии и диабет 2 типа, а также улучшить качество жизни и физическое функционирование.

Данный документ представляет собой структурированный клинико-фармакологический анализ лекарственных средств для лечения ожирения, основываясь исключительно на информации из обзора UpToDate "Obesity in adults: Drug therapy". Далее будут рассмотрены предпочтительные препараты первой линии, альтернативные варианты и препараты для краткосрочного применения.

1. Предпочтительные препараты: Терапия на основе GLP-1

Тирзепатид (Tirzepatide), Маунджаро (Mounjaro)

Семаглутид (Semaglutide), Оземпик (Ozempic), Вегови (Wegovy)

Лираглутид (Liraglutide), Саксенда (Saxenda), Виктоза (Victoza)

Препараты на основе агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) считаются терапией первой линии. Их высокая эффективность, позволяющая достичь снижения веса на 15–22,5%, представляет собой парадигмальный сдвиг в фармакотерапии ожирения, приближая ее по результативности к некоторым видам бариатрических вмешательств. Основной механизм их действия многогранен: они стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляют высвобождение глюкагона, замедляют опорожнение желудка и оказывают прямое воздействие на гипоталамус для снижения аппетита и усиления чувства сытости.

Тирзепатид (Tirzepatide)

• Механизм действия: Тирзепатид является двойным агонистом рецепторов GLP-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP), что обуславливает его высокую эффективность.

• Эффективность: Клинические исследования демонстрируют выдающуюся потерю веса. В исследовании SURMOUNT-1 среднее снижение веса через 72 недели составило от 15% до 20,9% в зависимости от дозы, по сравнению с 3,1% в группе плацебо. В прямом сравнительном исследовании тирзепатид показал превосходство над семаглутидом: через 72 недели среднее снижение веса на максимально переносимой дозе тирзепатида составило 22,8 кг против 15,0 кг на семаглутиде.

• Показания к применению: Тирзепатид является предпочтительным вариантом для пациентов без установленных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно при наличии сопутствующего обструктивного апноэ сна, так как было показано улучшение исходов этого состояния.

• Основные побочные эффекты: Наиболее частыми являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая тошноту, рвоту, диарею и запор.

Семаглутид (Semaglutide 2.4 мг)

• Механизм действия: Семаглутид является селективным агонистом рецептора GLP-1.

• Эффективность: Препарат демонстрирует высокую эффективность. В исследовании STEP 1 средняя потеря веса у пациентов без диабета составила 15,3 кг за 68 недель по сравнению с 2,6 кг в группе плацебо. Он превосходит лираглутид по эффективности и удобству применения (подкожные инъекции один раз в неделю).

• Показания к применению: Семаглутид в дозе 2.4 мг является препаратом выбора для пациентов с установленными ССЗ. Исследование SELECT показало, что у пациентов с избыточным весом или ожирением и имеющимися ССЗ (но без диабета) семаглутид снижает риск серьезных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть). Также доказана его кардиопротективная польза у пациентов с диабетом 2 типа (в более низких дозах 0.5-1.0 мг).

• Основные побочные эффекты: Как и у других препаратов этого класса, наиболее распространены побочные эффекты со стороны ЖКТ.

Лираглутид (Liraglutide 3 мг)

• Механизм действия: Лираглутид является агонистом рецептора GLP-1.

• Эффективность: Эффективность лираглутида уступает семаглутиду и тирзепатиду. В клинических исследованиях средняя потеря веса на фоне приема лираглутида составила 8,0 кг по сравнению с 2,6 кг в группе плацебо.

• Показания к применению: Лираглутид позиционируется как альтернатива для пациентов, которые не могут получить или переносить тирзепатид или семаглутид. Важно отметить, что его кардиопротективный эффект (снижение рисков ССЗ) был продемонстрирован только у пациентов с диабетом 2 типа и в дозе 1.8 мг. Исследований по влиянию дозы 3 мг на сердечно-сосудистые исходы у пациентов без диабета не проводилось.

• Основные побочные эффекты: Характерные для класса побочные эффекты со стороны ЖКТ.

Важно отметить, что побочные эффекты со стороны ЖКТ, характерные для всего класса агонистов GLP-1, обычно возникают в период титрации дозы и могут быть минимизированы изменением пищевых привычек (например, прием пищи меньшими порциями) и/или более медленным повышением дозы. Несмотря на высокую эффективность, такие факторы, как высокая стоимость и ограниченная доступность, часто являются главным препятствием для широкого использования агонистов GLP-1, что обуславливает необходимость рассмотрения альтернативных вариантов лечения.

2. Альтернативные препараты

Фентермин + Топирамат (Phentermine + Topiramate), Кьюсимиа (Qsymia)

Налтрексон + Бупропион (Naltrexone + Bupropion), Контраве (Contrave)

Орлистат (Orlistat), Ксеникал (Xenical)

Альтернативные препараты применяются, когда терапия на основе GLP-1 недоступна, не переносится или противопоказана. Выбор конкретного препарата должен быть строго индивидуализирован и основываться на сопутствующих заболеваниях пациента, стоимости и переносимости.

Фентермин-Топирамат (Phentermine-topiramate)

• Позиционирование и эффективность: Это наиболее эффективный пероральный препарат для снижения веса, уступающий только средствам на основе GLP-1. За год терапии пациенты теряют в среднем 8–10% от исходной массы тела.

• Показания и ограничения: Данная комбинация является предпочтительным вариантом для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний или неконтролируемой артериальной гипертензии. Может быть особенно полезна для пациентов с сопутствующими мигренями, так как топирамат эффективен для их профилактики. Важнейшим ограничением является тератогенный риск топирамата, что требует от женщин детородного возраста использования высокоэффективных методов контрацепции.

• Побочные эффекты и противопоказания: Ключевые побочные эффекты включают сухость во рту, парестезии и когнитивные нарушения. Поскольку топирамат является ингибитором карбоангидразы, он может вызывать гиперхлоремический метаболический ацидоз без анионного разрыва и повышение уровня креатинина в сыворотке, что требует контроля электролитов до начала терапии и через 4 недели. Препарат противопоказан при беременности, глаукоме, гипертиреозе и в течение 14 дней после приема ингибиторов МАО. Отмена препарата должна производиться постепенно, так как резкое прекращение приема топирамата может спровоцировать судороги.

• Клиническая практика: Для снижения стоимости возможно назначение генерических компонентов (фентермина и топирамата) по отдельности, однако следует информировать пациента, что такое использование является "off-label" (вне зарегистрированных показаний).

Налтрексон-Бупропион (Naltrexone-bupropion)

• Позиционирование и эффективность: Эффективность этой комбинации ниже, чем у фентермин-топирамата; средняя потеря веса составляет около 4–5% от исходной.

• Особые группы пациентов: Этот препарат является разумным выбором для пациентов, которые одновременно хотят бросить курить (из-за бупропиона), страдают депрессией или имеют сопутствующее расстройство, связанное с употреблением алкоголя (из-за налтрексона).

• Побочные эффекты и противопоказания: Основные побочные эффекты — тошнота, головная боль, запор. Важные противопоказания включают судорожные расстройства, неконтролируемую гипертензию, булимию, хроническое употребление опиоидов. Его долгосрочная сердечно-сосудистая безопасность не установлена.

Орлистат (Orlistat)

• Механизм действия: Орлистат является ингибитором панкреатических липаз. Он действует локально в кишечнике, нарушая переваривание и всасывание около 25–30% жиров, поступающих с пищей.

• Позиционирование и эффективность: Хотя его эффективность умеренна (потеря веса в среднем на 3 кг больше, чем плацебо), ключевая ценность орлистата заключается в его системной безопасности, поскольку он не всасывается и действует локально в ЖКТ. Это делает его надежным вариантом для пациентов, у которых симпатомиметические или центрально действующие препараты строго противопоказаны, например, при неконтролируемой гипертензии или значимых сердечно-сосудистых заболеваниях.

• Побочные эффекты: Побочные эффекты предсказуемы и связаны с механизмом действия: жирный стул, метеоризм, в некоторых случаях недержание кала (особенно при употреблении жирной пищи). Может возникнуть дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), что требует их дополнительного приема. Также сообщалось о редких случаях острого повреждения почек, вызванного оксалатами.

Помимо перечисленных препаратов для долгосрочного применения, существует группа средств, одобренных для более ограниченного, краткосрочного использования.

3. Симпатомиметические препараты для краткосрочного применения

Эта группа препаратов, включающая фентермин, бензфетамин, диэтилпропион и фендиметразин, действует как средства, подавляющие аппетит. Они одобрены только для краткосрочного использования (до 12 недель) из-за потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и риска злоупотребления. Однако важно отметить, что в клинической практике существует расхождение с регуляторными нормами: некоторые эксперты UpToDate применяют фентермин для долгосрочного лечения у отдельных пациентов, в то время как другие строго придерживаются краткосрочных схем.

Основным представителем этой группы является Фентермин (Phentermine).

• Эффективность: В 12-недельном исследовании пациенты, принимавшие фентермин, потеряли в среднем 8,1 кг по сравнению с 1,7 кг в группе плацебо.

• Побочные эффекты и противопоказания: Основные риски связаны со стимуляцией симпатической нервной системы и включают повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления, бессонницу и сухость во рту. Препарат строго противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца, неконтролируемой гипертензией, гипертиреозом и при наличии в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами.

Область фармакотерапии ожирения не стоит на месте, и помимо уже утвержденных препаратов, ведется активная разработка новых молекул.

4. Сводная таблица одобренных препаратов

Название препарата (Класс)	Основной механизм действия	Средняя эффективность (потеря веса)	Ключевые показания/Особенности	Основные противопоказания
Тирзепатид (Агонист GLP-1/GIP)	Двойной агонист рецепторов GLP-1 и GIP, снижает аппетит, замедляет опорожнение желудка.	15–21% от исходной массы тела	Высочайшая эффективность. Предпочтителен для пациентов без ССЗ, особенно с апноэ сна.	Личный/семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы, беременность.
Семаглутид 2.4 мг (Агонист GLP-1)	Агонист рецептора GLP-1, снижает аппетит, замедляет опорожнение желудка.	~15% от исходной массы тела	Доказанное снижение риска ССЗ у пациентов с установленным ССЗ. Введение 1 раз в неделю.	Личный/семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы, беременность.
Лираглутид 3 мг (Агонист GLP-1)	Агонист рецептора GLP-1, снижает аппетит, замедляет опорожнение желудка.	-8.0 кг vs -2.6 кг у плацебо	Альтернатива другим GLP-1. Снижает риск ССЗ у пациентов с диабетом 2 типа (в дозе 1.8 мг).	Личный/семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы, беременность.
Фентермин-Топирамат (Комбинированный)	Симпатомиметик (подавляет аппетит) + противоэпилептическое средство.	8–10% от исходной массы тела	Наиболее эффективный пероральный препарат. Для пациентов без ССЗ, особенно с мигренью.	Беременность (тератогенный риск), глаукома, гипертиреоз, использование ингибиторов МАО в течение 14 дней.
Налтрексон-Бупропион (Комбинированный)	Антагонист опиоидных рецепторов + антидепрессант. Влияет на центры аппетита в мозге.	4–5% от исходной массы тела	Полезен для пациентов, желающих бросить курить, с депрессией или алкогольной зависимостью.	Судорожные расстройства, неконтролируемая гипертензия, булимия, хроническое употребление опиоидов.
Орлистат (Ингибитор липаз)	Ингибирует панкреатические липазы, уменьшая всасывание жиров в кишечнике.	~3 кг больше, чем плацебо	Высокий профиль безопасности. Подходит для пациентов с ССЗ или неконтролируемой гипертензией.	Беременность, хроническая мальабсорбция, холестаз.

5. Исследуемые и нерекомендуемые препараты

Область фармакотерапии ожирения активно развивается, и в настоящее время на разных стадиях клинических исследований находится множество новых препаратов, нацеленных на гормональные пути регуляции аппетита и метаболизма.

Исследуемые препараты:

• Amycretin: Агонист рецепторов GLP-1 и амилиновых рецепторов.

• Cagrilintide: Аналог амилина длительного действия.

• Ecnoglutide: Агонист рецептора GLP-1.

• Maridebart cafraglutide: Агонист GLP-1/антагонист GIP с инновационным режимом введения — один раз в месяц.

• Mazdutide: Двойной агонист рецепторов GLP-1 и глюкагона.

• Orforglipron: Пероральный (непептидный) агонист рецептора GLP-1.

• Retatrutide: Тройной агонист рецепторов GLP-1, GIP и глюкагона.

• Пероральный семаглутид: Новая форма семаглутида для перорального приема в дозах, исследуемых для лечения ожирения.

• Survodutide: Двойной агонист рецепторов GLP-1 и глюкагона.

Нерекомендуемые методы лечения

Использование пищевых добавок для похудения категорически не рекомендуется. Доказательства их эффективности отсутствуют, а безопасность вызывает серьезные опасения, поскольку они могут содержать скрытые фармацевтические субстанции (стимуляторы, диуретики), способные вызвать тяжелые побочные эффекты.

К другим нерекомендуемым методам относятся инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), эффективность которых не превышает плацебо. Также следует помнить о препаратах, которые были изъяты с рынка из-за серьезных рисков для здоровья, включая сибутрамин и лоркасерин.

6. Заключение

Фармакотерапия является мощным инструментом в комплексном лечении ожирения. Современные клинические подходы ставят во главу угла препараты на основе GLP-1, такие как тирзепатид и семаглутид, благодаря их беспрецедентной эффективности. Однако наличие широкого спектра альтернативных средств позволяет подобрать лечение для пациентов, которым терапия первой линии не подходит по причинам стоимости, доступности или переносимости.

Выбор препарата всегда должен быть строго индивидуализированным. Клиницист должен учитывать не только эффективность лекарства, но и его профиль безопасности, наличие у пациента сопутствующих заболеваний (особенно ССЗ), потенциальные побочные эффекты и предпочтения. Для достижения и поддержания долгосрочных результатов необходимо непрерывное наблюдение и приверженность пациента к изменению образа жизни, поскольку ожирение является хроническим состоянием, и прекращение терапии, как правило, приводит к рецидиву — повторному набору веса.